Tipos de trastornos de la conducta alimentaria
La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la salud, en su décima versión, distingue dentro del epígrafe de los Trastornos de la conducta alimentaria dos síndromes importantes, y claramente delimitados:
Anorexia y Bulimia
Además de éstos, contiene los siguientes diagnósticos: Anorexia Nerviosa Atípica, Bulimia nerviosa atípica, Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas, un grupo llamado Otros trastornos de la conducta alimentaria, con las categorías: Disminución psicógena del apetito y Pica de origen orgánico en adultos. Por último, Trastornos de la conducta alimentaria sin especificación.
Un poco lioso, dicho así, ¿verdad?
Voy a describir, a continuación, estos trastornos, según quedan recogidos en la CIE-10, variando el orden, por motivos de claridad en la exposición, e intentando utilizar un lenguaje de fácil comprensión.
Aclaro que voy a mantener el término “enfermo” en los casos en que es utilizado en la descripción de la OMS, respetando así el original, pese a no estar de acuerdo con esta denominación. Más adelante expondré una visión de los trastornos de la conducta alimentaria complementaria, pero más enfocada a la comprensión, en la que espero aclarar el motivo.
Anorexia nerviosa
Se caracteriza por una pérdida de peso inducida o mantenida por el mismo enfermo. El trastorno es más frecuentes en chicas adolescentes y mujeres jóvenes, aunque pueden verse afectados chicos, hombres jóvenes y mujeres maduras.
Se diagnostica Anorexia nerviosa si están presente todas estas alteraciones:
a) Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal menor de 17’5)
El índice de masa corporal de Quetelet se calcula dividiendo el peso (Kg) entre el cuadrado de la altura (en metros).
En el caso de individuos que aún no han alcanzado la pubertad, lo que se observa es que no aumentan de peso en la forma apropiada para su edad.
La pérdida de peso obedece a que el propio enfermo evita el consumo de ciertos alimentos (de los que “engordan”) y, además, presenta uno o más de los siguientes comportamientos:
-
- Se provoca el vómito
- Se provoca purgas intestinales (usa laxantes, para hacer caca, por ejemplo)Hace ejercicio excesivo
- Consume fármacos para suprimir el apetito o para orinar (diuréticos).
b) Existe una distorsión de la imagen corporal. El enfermo tiene un miedo intenso a la gordura o la flaccidez, derivado de una idea sobrevalorada de la figura, idea que se vive como intrusa. El miedo exagerado a la gordura lleva al enfermo a imponerse permanecer por debajo de un límite de peso corporal (pesar menos de X kilos)
c) En la mujer, amenorrea (cese de la menstruación) y en el hombre, pérdida del interés y de la potencia sexuales. También pueden presentarse otras alteraciones en los niveles de determinadas hormonas (hormona del crecimiento, cortisol, hormona tiroidea….)
d) Cuando la Anorexia nerviosa aparece antes de la pubertad, los cambios propios de ésta pueden tardar en producirse, incluso no presentarse. Así, en las mujeres, no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria (no les viene la regla). En hombres, los genitales continúan siendo infantiles). Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse pero la regla se presentará de forma tardía.
No se consideran trastornos de la conducta alimentaria:
Anorexia falta de apetito
La palabra anorexia significa “falta de apetito” y puede ser un síntoma presente en diferentes enfermedades. El nombre de Anorexia nerviosa no ha sido una elección especialmente afortunada como parte de la categoría diagnóstica “Anorexia nerviosa”
Anorexia psicógena
La falta de apetito puede ser un síntoma de origen psicológico, como cuando aparece en el contexto de una depresión.
Anorexia nerviosa atípica
Se habla de Anorexia nerviosa atípica en los casos en que faltan una o más de las características principales de la Anorexia nerviosa, como la amenorrea o como la pérdida significativa de peso, estando presentes todos los demás síntomas de la Anorexia nerviosa.
Bulimia nerviosa
La Bulimia nerviosa se caracterizada tanto por la ingesta excesiva de alimentos como por una gran preocupación por el control del peso corporal, lo que lleva al enfermo a adoptar medidas extremas para contrarrestar el aumento de peso producido por el comer excesivo. Bulimia nerviosa y Anorexia nerviosa comparten la misma psicopatología.
La edad de aparición de la Bulimia nerviosa suele ser más tardía. En muchos casos puede ser considerada una secuela de la Anorexia nerviosa, aunque en ocasiones ésta sigue a la Bulimia nerviosa
Se diagnostica Bulimia nerviosa si se presentan todas las siguientes alteraciones:
a) Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, que suelen conducir a episodios de polifagia (la persona consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo).
b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso utilizando uno o más de los siguientes métodos:
-
- Provocarse el vómito
- Abusar de laxantes
- Ayunar
- Consumir fármacos que suprimen el apetito, diuréticos…
- Los pacientes diabéticos pueden abandonar el tratamiento con insulina.
c) La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar. La persona con Bulimia nerviosa se fija como ideal un peso mucho menor del que tenía antes de la enfermedad, o mucho menor que su peso óptimo (sano). Muchas veces (aunque no siempre) el enfermo ha padecido Anorexia nerviosa meses o años antes de la presentación de la bulimia.
Bulimia nerviosa atípica
Se diagnostica Bulimia nerviosa atípica en los casos en que falta alguna característica de la Bulimia nerviosa. Un ejemplo sería un cuadro en el que están presentes todos los síntomas de Bulimia nerviosa, pero el peso que presenta la persona es normal, o por encima de lo normal.
Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas
Comer de forma excesiva como reacción a sucesos estresantes, que da lugar a obesidad. Duelos, accidentes, y otros acontecimientos emocionalmente estresantes pueden dar lugar a una “obesidad reactiva”.
La obesidad, a su vez, puede ser causa de alteraciones psicológicas. Por ejemplo, puede hacer que el enfermo esté muy sensibilizado acerca de su aspecto, incluso puede que haga una valoración exagerada acerca de sus dimensiones corporales. La obesidad puede generar una desconfianza que dificulte las relaciones con otras personas. No obstante, la obesidad como causa de alteraciones psicológicas no se codifica como un trastorno de la conducta alimentaria sino en categorías como Otros trastornos del humor (afectivos), o Trastorno mixto ansioso-depresivo.
Vómitos en otras alteraciones psicológicas
Además de en la Bulimia nerviosa, en la que el vómito es autoprovocado, pueden presentarse vómitos repetidos en los Trastornos de conversión, en la Hipocondría (en la que los vómitos pueden ser uno de los muchos síntomas corporales), y en el embarazo, en el que los factores emocionales pueden contribuir a que náuseas y vómitos sean frecuentes.
Otros trastornos de la conducta alimentaria
-
- Disminución psicógena (de origen psicológico) del apetito
- Pica (ingesta de alimentos no nutritivos) de origen orgánico en adultos
Cambios en los sistemas de clasificación
Los sistemas de clasificación no son estáticos, sino que están sujetos a modificaciones, que buscan mejoras, y que son fruto de la experiencia acumulada por los profesionales.
En enero de 2022 entrará en vigor la undécima versión de la clasificación de enfermedades de la OMS (CIE-11), que se viene elaborando desde hace más de diez años, con una colaboración sin precedentes de los trabajadores sanitarios.
El nuevo sistema clasificatorio de las enfermedades, de la Organización Mundial de la Salud (OMS), supone una gran mejora en la clasificación de los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA). ¿Por qué? Porque, recogiendo la experiencia del uso del sistema actual, se observa que éste tiene algunos defectos.
Por ejemplo, en algunas categorías, se exige que estén presentes todos los síntomas que se enumeran, para poder aplicar el diagnóstico, por lo cual a muchas personas evaluadas se les asigna el diagnóstico de atípico o no especificado. Así, una persona que tiene todos los síntomas de Anorexia nerviosa excepto porque no se le ha retirado la menstruación, no puede ser diagnosticada de Anorexia nerviosa en la CIE-10 (sería diagnosticada de Anorexia nerviosa atípica) pero sí lo será con la CIE-11.
La adicción, como categorías específicas, de dos nuevos diagnósticos: el Trastorno por atracón y el Trastorno evitativo/restrictivo de la ingesta alimentaria (TERIA) contribuirá, igualmente, a la disminución de diagnósticos no especificados.
El Trastorno de ingestión compulsiva, o Trastorno por atracón
El trastorno de ingestión compulsiva, también conocido como trastorno por atracón, lleva más de veinte años de estudio, pero se incorpora definitivamente en la CIE-11 como diagnóstico específico.
En la web del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (Visto en julio de 2019), aparece en el apartado de Otros Trastornos de la Conducta Alimentaria, junto con la aclaración de que su adición es de 2018.
El trastorno por atracón tiene en común con la Bulimia nerviosa el hecho de que en ambos casos hay una ingesta descontrolada y voraz. La diferencia está en que mientras en la Bulimia nerviosa tras el atracón hay conductas purgativas para compensar la ingesta, en la Ingestión compulsiva no. Como consecuencia, las personas que presentan este trastorno frecuentemente tienen obesidad.
El trastorno evitativo /restrictivo de la ingesta alimentaria (TERIA) se describió (de forma deficiente) en la CIE-10 como trastorno de la conducta alimentaria de la infancia. El trastorno implica una alimentación poco variada, o de cantidades de alimento que no son suficientes para las necesidades nutricionales de los individuos.
Una vez descritos los Trastornos de la conducta alimentaria según la Organización Mundial de la Salud, intentaré un acercamiento comprensivo de los mismos.
Intentando comprender a las personas con Trastornos de la conducta alimentaria
Cuando hablamos de Trastornos de la conducta alimentaria, es importante considerar dos aspectos. Uno de ellos es la dimensión fisiológica del trastorno, que puede ser lo que más llame la atención, lo que mucha gente tiene en mente al pensar en alguien con un trastorno de la conducta alimentaria, y que facilita ver estos trastornos como enfermedad (lo que ocurre en el cuerpo como consecuencia con el comportamiento con la comida).
El otro aspecto es la dimensión psicológica. Es importante tener en cuenta que el comportamiento con la comida, que afecta al cuerpo físicamente, tiene un origen psicológico. Algo acaba no estando bien en el cuerpo, pero debido a cómo el individuo se comporta en relación con la alimentación, y este comportamiento es algo que está relacionado de forma íntima con el sentir de la persona afectada, es decir, es psicógeno.
Como todo síntoma psicógeno, es un intento de manejarse con un problema vital muy importante o, dicho de otro modo, de resolver un conflicto interno crucial. El síntoma no resuelve el problema, está claro, porque, aunque es el mejor de los intentos posibles para la persona en ese momento, no es un intento bueno. En el caso de los TCA, el síntoma (los síntomas) es (son), para quien lo padece, un intento desesperado de llegar a una valoración positiva de sí misma (o de sí mismo), de establecer una buena identidad.
Revertir un estado de desnutrición no tendría por qué ser algo muy complicado… Si la forma desordenada de alimentarse obedeciera a escasez de alimentos o a falta de información sobre las necesidades nutricionales, la solución sería sencilla. El problema es que los y las pacientes, pese a tener información más que suficiente acerca de las necesidades nutricionales del cuerpo, no hacen caso de las propuestas que les hacen los profesionales, por muy sensatas y razonables que sean.
De hecho, es muy frecuente que rechacen con todas sus fuerzas la idea de acudir a un médico o a un psicólogo: a veces, por considerar que no es para tanto, que su comportamiento con su cuerpo no es tan perjudicial. En otras ocasiones, puede que sí admitan que hay algo que no va bien pero, aun así, una parte del paciente quiere el síntoma, o no puede imaginarse a sí mismo sin el síntoma, de modo que éste se abre paso, pese a ser incluso contrario al mismo instinto de supervivencia. Imaginad lo importante que ha de ser.
Algo importante debe jugarse en el síntoma, algo verdaderamente central. ¿Cómo, si no, insistir en comportamientos dañinos para una misma o uno mismo?
Este algo tan importante no resulta comprensible a las personas que se relacionan con la persona que sufre un TCA, y lo es solo en parte para el propio paciente, que frecuentemente es capaz de verbalizar contradicciones cuando piensa en su propio problema.
Es muy importante considerar lo siguiente: Como es la mejor de las soluciones que su psiquismo encontró para manejarse con una situación vital dada, impedir el síntoma suele conllevar la aparición de otros peores.
Es por eso que los ingresos, necesarios en algunos casos, como método único no resuelven el problema. Consiguen, frecuentemente, un control de la ingesta o lo vómitos, pero es un control externo, y no interno, porque en ocasiones es necesaria una intervención rápida sobre el aspecto fisiológico y no se dispone del tiempo o de los recursos humanos necesarios para hacer una intervención psicológica de calidad. Frecuentemente, la decisión sobre los ingresos es una decisión médica, y son los aspectos en relación con la salud física los que más peso suelen tener a la hora de tomarse esta decisión.
No hay enfermedades sino enfermos
Cuando se intenta arrojar algo de luz acerca de algún tema psicológico, cierta generalización es necesaria, y con ella, pérdida de precisión y exactitud. Consciente de esta dificultad, paso a hacer una breve descripción de la Anorexia nerviosa, declarándome, de antemano, completamente de acuerdo con la afirmación de Gregorio Marañón: “no hay enfermedades sino enfermos” o, mejor dicho, “no hay trastornos psicológicos sino personas que padecen trastornos psicológicos” porque no es un daño en el cuerpo el que provoca el malestar interno sino al contrario.
Intentando comprender a las personas con Anorexia nerviosa
Lo característico de la Anorexia nerviosa es el miedo intenso de quien lo padece a la gordura, y el rechazo consiguiente a comer, síntomas que sorprenden mucho a sus familiares y amistades, quienes hacen intentos de explicarse lo que perciben en afirmaciones como que la persona afectada es víctima de la moda, o que son cosas de sus nervios, o que quiere destruirse, o llamar la atención con sus actos. Es posible que haya algo de cierto en estas explicaciones, pero el problema con ellas es que con frecuencia se lanzan más como acusaciones que como intentos de comprender.
Es como si todos tuviéramos un programita interno que nos dice que si alguien hace algo es porque quiere, y nos confundiéramos, pensando que el comportamiento es caprichoso, o peor, es intencionado, para “fastidiar”. Me pregunto por qué, a veces, no ahondamos más, por qué no surge la pregunta acerca de qué hay detrás de estos actos, qué tipo de atención quieren llamar, por ejemplo, cuando decimos que una chica deja de comer para “llamar la atención”. Siempre que oigo esta frase pienso que si alguien hace algo que le perjudica para llamar la atención, lo suyo es atender, intensamente, con respeto y sin juzgar, para intentar comprender qué quiere decir ese comportamiento.
La comida no es lo único que rechaza alguien con Anorexia nerviosa. En este trastorno hay un rechazo a los alimentos pero también a los kilos corporales, a los consejos y a cualquier intento de ayuda.
Un rechazo de casi todo, casi todo el tiempo.
Tristemente, la oposición y falta de colaboración de quienes tienen este trastorno con quienes intentan ayudar suele ser interpretada como testarudez, como una muestra de poder pero, muy al contrario, es un intento desesperado de defenderse porque, siendo personas muy fuertes en muchos aspectos, tienen un punto débil que les hace sentir muy vulnerables: tienen una sensibilidad enorme a la crítica.
Suelen dar gran importancia a las valoraciones que otros hacen de ellas, muchas veces, muy a su pesar, de modo que perpetuamente están invadidas por la mirada, la opinión y los deseos de otros. Las críticas ajenas son vividas con mucho dolor, y ellas mismas tienen una capacidad de autocrítica feroz. Tan a disgusto se sienten consigo mismas, que ponen gran esfuerzo en intentar mejorarse, constantemente, y el cuerpo se convierte en símbolo del ser que ha de ser mejorado.
Así, intentan deshacerse de todo lo que les parece que les llena, en un intento de purificarse. Buscan la sensación de vacío corporal como señal de haber eliminado todo lo malo. Algunas personas acaban teniendo dificultad para sentir hambre pero para muchas, aguantarse la sensación de hambre es algo bueno, algo que sienten que las distingue de las demás personas, y la delgadez, un gran logro.
Intentando comprender a las personas con Bulimia nerviosa y con Trastorno por Atracón (Comer compulsivo)
Bulimia y Comer compulsivo son los dos otros cuadros principales en los Trastornos de la conducta alimentaria. Estos dos trastornos admiten diferentes grados, que se relacionan con que el conflicto en relación con la necesidad de delgadez sea mayor o menor. De este modo,
Mientras mayor conflicto exista con la necesidad de delgadez, más cerca estaremos de la Bulimia, y mientras menos, más cerca del comer compulsivo y la obesidad.
El fuerte impulso a comer
En estos dos trastornos nos encontramos con un fuerte impulso a comer, que viene acompañado de una sensación de no poder parar. Con frecuencia, se comen grandes cantidades, y no es habitual hacerlo con gusto por la comida, porque disfrutar de los sabores no es lo que está en juego: pueden comer alimentos que no les gustan, incluso no cocinados (necesitando cocción) porque no es una cuestión de placer, de cualidad, sino de cantidad.
Habitualmente, dejar de comer no obedece a una decisión del sujeto sino a una interrupción que viene fuera (por ejemplo, llega alguien a la casa), o a que se acabó la comida, o que el cuerpo ya no puede con más alimento.
En este tipo de trastorno, hay un predominio de la ansiedad, un sentimiento de que uno se pierde algo muy valioso que está ahí fuera, y algo desde el interior intenta llenarse de eso bueno, intensamente bueno, magnífico, que uno no puede dejar de sentir que está fuera.
Esta manera de desear supone que el sujeto se “olvida” bastante de sí, y fija su atención en sensaciones que parecen provenir de los objetos. Algo así como que lo bueno es de ese objeto (comida, cosa, libro…), y llenarse supone tomar ese objeto que trae todo lo bueno en sí mismo.
Desear así supone una dificultad para asimilar las cosas, haciéndolas propias, como quien estudia “de memoria”, sintiendo que esa es la mejor forma, viviendo como un error variar lo más mínimo el texto leído al evocarlo.
El miedo a engordar
Cuando además de este comer compulsivo está presente el miedo a engordar, componente más típicamente anoréxico, aparece el sentimiento de culpa por haber tomado tanto de fuera, sintiéndose la persona horrible, es decir, con un cuerpo gordo, deforme, y el sentimiento de estar invadido por algo ajeno, algo externo y que no puede hacerse propio.
Anorexia y Bulimia nerviosas e Identidad
Anorexia y bulimia se alternan y combinan como reflejo de los intentos que hace la mente de resolver un problema de importancia enorme: el establecimiento de una identidad personal.
Definir la identidad no es un asunto sencillo en absoluto pero incluye ciertos elementos importantes, como una buena autorepresentación, una imagen de uno o una misma que respondería a quién soy, a cómo me siento en relación con mis sensaciones y sentimientos, con lo que creo, con lo que deseo, decido y hago. Se relaciona con la vivencia del cuerpo, con la sexualidad, el sentimiento de seguridad, la autoestima, la autonomía, la capacidad de tolerar la frustración, la capacidad de estar en soledad.
Tiene que ver también con cómo me relaciono con otras personas, cómo me influye lo que los demás piensan de mí, cómo me afecta lo que otros esperan que yo haga o cómo me relaciono con otros.
De esta manera
El tratamiento de un TCA ha de proporcionar atención médica en la medida en que el deterioro corporal lo haga preciso, y una atención psicológica que ponga el foco en la identidad personal de quien consulta
¿Cuáles son los fines del Tratamiento psicológico, entonces?
En el tratamiento psicológico se trata de proporcionar los medios para explorar el mundo de los pacientes, en el que suele predominar lo externo sobre lo interno, especialmente en la autoimagen,
Se trata de ayudar al paciente a conectar con el sentir, el desear, el actuar desde dentro, en un rico camino hacia el autoconocimiento y la autoestima.
Y eso, ¿Cómo se hace?
Cualquier suceso de la vida cotidiana, los relatos del día a día, nos proporcionan la ocasión para observar de cerca los aspectos antes enumerados. Mi paciente y yo siempre trabajamos con lo que ella o él traen (si habla de ese asunto en la sesión, por algo lo hace).
No hay temas favoritos, temas de terapia y temas que no son de terapia. Puede tratarse de alguna situación vivida con su pareja, con su madre, amigo… Hablamos de cómo se sintió en esa viñeta que describe. Qué hizo. Cómo se sintió con lo que hizo. Intentamos averiguar los porqués… Muchas veces, el discurso versa sobre lo que otros esperan de ella (o él) y cómo ella, que intenta cumplir con todo y todos, no es oída, considerada… y ni siquiera tiene a todos satisfechos.
Puedes acceder a mi entrada de preguntas sobre anorexia y bulimia nerviosas pulsando este enlace.
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